DESTETE VENTILATORIO

DESTETE VENTILATORIO EN NEONATOS PEDIÁTRICOS Y ADULTOS

El destete ventilatorio puede ser definido como la reducción gradual del soporte respiratorio, asignando un tiempo de respiración espontánea que permita al paciente asumir la responsabilidad de un intercambio gaseoso aceptable. Este proceso puede durar entre el 40 al 50% del tiempo total de la estancia en VM. Diversas condiciones fisiopatológicas han sido vinculadas a dicho fracaso, como parámetros ventilatorios altos, disfunción hemodinámica, incompetencia neuromuscular (central y/o periférica), debilidad muscular diafragmática, alteraciones nutricionales y trastornos metabólicos, entre otros.

DESTETE NEONATAL

Se inicia  el destete cuando

• El neonato esté clínicamente estable.
• Paciente alerta o que despierte fácilmente.
• Las necesidades de ventilación mecánica van disminuyendo
• El intercambio de gas adecuado: disminuir el FiO2 cada 4 a 6 horas  de 5 a 10%
• FiO2 en 0.5, disminuir PIP DE 1 A 2 cm H2O
• Reducir el ciclaje del ventilador, 5 ciclos cada 4 a 6 horas, hasta llegar a menos de 12 ciclos por minuto.
• Cuando PIP menos de 15 cm de H2O y FiO2 de 0.4 y de 12 ciclos por minuto, pasar a PEEP 2 cm H2O.

Extraer el TET, previa aspiración, considerar  colocar CPAP nasal con FiO2 de 0.5 Y PEEP 5 cmH2o según paciente

Si tolera se retira CPAP y pasa a casco cefálico con FiO2 de 0.5.

• El esfuerzo respiratorio espontáneo es eficiente.
• No fiebre. Sepsis o infección controlada.
• Equilibrio metabólico.
• Nutrición Aceptable.

Factores a verificar antes de iniciar el destete 

• Patrón respiratorio.
• Solución de la condición patológica por la que requirió VM.
• Complacencia estática > 25 ml/cmH2O
• Presencia de auto PEEP.
• Tamaño de la vía aérea > 7 mm (diámetro interno).
• Impulso respiratorio adecuado.
• Reflejos de deglución, tos y expectoración deben estar intactos antes de extubar.
• Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada.
• Balance hidroelectrolítico,Na,K,Ca,Mg.
• Estado ácido base aceptable.
• Fuerza muscular general adecuada.

PROTOCOLO DEL TUBO EN T      

• Iniciar el destete con TT por 30 min con un FiO2 10% mayor que el que recibía durante la VM.
• Evaluar los gases arteriales y luego colocar al paciente en el ventilador con los parámetros iniciales de la máquina.
• Poner al paciente en tubo en T por 1 hora y hacer determinar los gases arteriales.
• Mantener el destete si los parámetros  clínicos y de gasometría se mantienen en niveles aceptables.

PROTOCOLO CON CPAP

• Método alternativo al TT, puede iniciarse cuando el paciente está siendo ventilado en modos A/C o SIMV.
• Colocar al paciente en un CPAP de 5 cm H2O durante 2 horas.
• Si se mantienen en niveles aceptables en la segunda hora, retirar al paciente del ventilador y extubar.

FALLA EN EL DESTETE

• Frecuencia  cardiaca >20% del basal.
• Incremento del trabajo respiratorio.
• PaO2<60.
• PaCO2>50.

Complicaciones Respiratorias

• Obstrucción del tubo endotraqueal.
• Mala posición del tubo.
• Extubación Accidental.
• Atelectasias.
• Injuria pulmonar por ventilación.
• Barotrauma
• Neumonía asociada a ventilador.

Complicaciones Hemodinámicas

• DIsminución del gasto cardiaco
• Disminución del retorno venoso.
• Disfunción del ventrículo derecho por aumento de la postcarga.

DESTETE EN PEDIATRÍA

La ventilación mecánica (VM), Es una terapia de soporte vital que busca mantener una adecuada ventilación alveolar y un intercambio gaseoso efectivo. Entre el 30-64% de pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos en la mejora o necesidad de desconexión de la ventilación , se pueden producir algunas complicaciones como daño pulmonar , neumonía asociada a la ventilación mecánica  y disfunción del ventrículo derecho , por lo tanto esta desconexión debe realizarse tan pronto como el paciente sea capaz de sostener su respiración espontánea.

Para la desconexión del ventilador mecánico se incluyen dos situaciones totalmente distintas pero relacionadas entre sí, como lo refiere autor Valenzuela en su articulo (2014). Es el descenso progresivo de la asistencia respiratoria (destete) y la remoción del tubo endotraqueal (extubación).

1.DESTETE: Es la reducción gradual del soporte respiratorio, asignando un tiempo de respiración espontánea que permita al paciente asumir la responsabilidad de un intercambio gaseoso aceptable. (Valenzuela 2014).

2.EXTUBACIÓN: Es la remoción del tubo endotraqueal. Este momento coincide con la determinación de que si el paciente es capaz de mantener un intercambio gaseoso efectivo sin soporte del respirador o con un soporte adicional mínimo. Sin embargo, depende del éxito o fracaso el cual habitualmente están relacionados con la habilidad de protección de la vía aérea, el manejo de secreciones y la permeabilidad de la vía aérea superior.( Valenzuela 2014).

 PROTOCOLOS DE DESTETE

Para iniciar el destete depende del cumplimiento de ciertos criterios clínicos como:

• Seguimiento a la causa que conlleva a una ventilación mecánica.
• Intercambio Gaseoso efectivo.
• Condición neuromuscular apropiada.
• Nivel de conciencia adecuada para la protección de la vía área y un estado termodinámico estable. 

Criterios clínicos para el inicio del destete en paciente pediátrico con Ventilación Mecánica  

Fuente: Valenzuela, J. Araneda, P. Cruces, P.(2014)

      Requisitos del soporte Ventilatorio ideal para la extubación.

Fuente : Escandón, M. Beltrán, J. Ospina,V.(2016).

En pediatría el destete más utilizado es la reducción gradual de los parámetros del ventilador por medio de una modalidad de ventilación intermitente mandatorio sincronizado. lo cual el ventilador mecánico se retira cuando se alcanzan frecuencias respiratorias bajas , programando una presión de soporte lo cual garantiza un volumen tidal de acuerdo a las necesidades del paciente disminuyendo el trabajo respiratorio que ejerce el tubo endotraqueal y el circuito del ventilador mecánico.

MÉTODOS DE ENSAYO DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA

Es una prueba que se realiza en el paciente que está intubado lo cual se evalúa la tolerancia cardiorrespiratoria para sostener una respiración espontánea con un soporte respiratorio mínimo o nulo; durante esta prueba se mide las variables de fatiga muscular respiratoria y el logro del intercambio gaseoso efectivo.

• Prueba de tubo en "T": Consiste en desconectar al paciente del ventilador mecánico y conectar a un tubo en forma de T lo cual se proporciona oxígeno humidificado , con una FiO2 igual que se manejaba con el ventilador mecánico , con precaución  de colocar flujos bajos que no garanticen que la FiO2 que se le está dando al paciente genere un  hipercapnia, valorar a los 30 minutos de la prueba si no es efectiva, se realizará una diaria según evolución del paciente. 

     VENTAJAS

1. Permite la valoración objetiva ya que no recibe ninguna ayuda mecánica.
2. Permite la valoración objetiva de la función diafragmática.

     DESVENTAJAS

1. El paciente es sometido a un esfuerzo máximo al respirar a través del tubo orotraqueal, aumentando la resistencia de la vía aérea y trabajo respiratorio.

• Prueba de CPAP con Presión de soporte: Consiste en la disminución del soporte ventilatorio hasta el punto de administrar una  PEEP de máximo 5 cm H2O y presión de soporte de 5-10 cm H2O. Teniendo en cuenta que el CPAP alcanza su objetivo cuando el paciente tiene niveles adecuados de frecuencia respiratoria. 

         VENTAJAS

1. No se prepara material extra para su utilización
2. El soporte inspirado busca hacer una compensación, del trabajo respiratorio extra, el cual es impuesto por el tubo orotraqueal lo que da al paciente un esfuerzo mas fisiológico.

       DESVENTAJAS

1. No permite valorar la función diafragmática del paciente.
2. El ajuste de la presión soporte se hace a partir de recomendaciones generalizadas, ya que no se puede saber el trabajo respiratorio impuesto de manera generalizada.

EVALUACIÓN DIARIA 

No destetar si: 

• Dopamina en infusión > 5 ug/kg/min 
•  Presión sanguínea sistólica < 90 mmHg  para la edad. 
•  Pulso < 50  para la edad o > 130  para la edad. 
•  Temperatura > 38 c°.
•  FiO2 > 50% 
• PEEP > 8 

EVALUACIÓN DEL DESTETE

No destetar si: 

•  Frecuencia respiratoria > 60 en lactantes, > 45 en preescolares y > 35 en escolares. 
•  Volumen tidal espontáneo < 0.3 L ó < 4 mL/kg. 
•  SatO2 < 90%. 
•  Pulso > 130 o incremento > 20 sobre la base. 
•  Uso de músculos accesorios de manera marcada.

PASOS PARA EL DESTETE 

Reducción de SIMV

VENTILACIÓN  MECÁNICA  INTERMITENTE SINCRONIZADA	FRECUENCIA RESPIRATORIA	PRESIÓN  SOPORTE
1 SIMV	15	20
2 SIMV	10	20
3 SIMV	8	20
4 SIMV	6	20
5 SIMV	4	20

VENTILACIÓN  MECÁNICA  INTERMITENTE SINCRONIZADA	FRECUENCIA RESPIRATORIA	PRESIÓN  SOPORTE
6 SIMV	4	18
7 SIMV	4	16
8 SIMV	4	14
9 SIMV	4	12
10 SIMV	4	10

Prueba de ventilación espontánea ( retorno de SIMV a frecuencia respiratoria 4, presión soporte 10 al final de la evaluación; Al final de la prueba espontánea si el paciente esta confortable, se podría continuar paso más.

1 hora 

2 horas(realizar prueba de gasimetria). 

4 horas

6 horas

8 horas

10 horas

12 horas

16 horas Adicionar estudio Electrocardiograma cuando en prueba espontánea se extiende la 10 pm

20 horas

24 horas

DESTETE EN ADULTOS

A pesar de ser un método eficaz para el mantenimiento de la vida, el cambio que produce la ventilación mecánica en la fisiología normal del sistema respiratorio implica el desarrollo de efectos indeseables, como repercusión hemodinamica y renal que hacen más complicado el manejo del paciente. La necesidad de establecer una vía aérea artificial para su aplicación y mantenimiento provoca el desarrollo de una gran variedad de complicaciones que se presentan en el 18 al 80 % de los pacientes sometidos a este proceder y que muchas veces pueden causar aumento en su mortalidad.

El destete se produce sin grandes dificultades en mas del 77 % de los pacientes en un periodo alrededor de las 72 horas; sin embargo, existe un grupo de pacientes que se reportan entre el 9 y el 20 % según las series revisadas en que la separación del ventilador se produce con dificultades serias que requieren el uso de estrategias diversas para lograr este objetivo.

De acuerdo al criterio de algunos autores, la duración de la VM influye considerablemente en el destete por lo cual la dividen en dos grupos:

• VM de Corta Duración: Aquella que se mantiene por periodos inferiores a siete días, se ve por lo regular en enfermos sin afecciones pulmonares previas y tiene buena respuesta al destete que generalmente se produce en 72 horas.

 • VM Prolongada: Tiene duración mayor de siete días, se ve en pacientes con afecciones pulmonares previas, en el curso de IRA,  neumonias, enfermedades neuromusculares, etc. en ellos el destete resulta más difícil y depende mucho de las condiciones clínicas del paciente. Una vez que el paciente requiere de VM y dada las complicaciones que ello implica, se convierte en objetivo principal determinar el momento preciso e iniciar su retirada para lo cual se han establecido una serie de condiciones básicas que dividimos en generales y respiratorias.

Como se puede apreciar los factores fundamental para retirar el soporte ventilatorio es que este solucionado al menos parcialmente, la causa que motivó el inicio del mismo. Es importante la explicación al paciente de todo lo referido al acto del destete para evitar la dependencia psicológica del ventilador así como generar estados de ansiedad que puedan confundir al médico.

Tiene gran valor la estabilidad hemodinamica previa, en términos de lograr un transporte de oxígeno adecuado a los tejidos y en segundo lugar porque al iniciarse la respiración espontánea, se incrementa el consumo de O2 de la musculatura respiratoria requiriendo un adecuado aporte para evitar la fatiga muscular. La Capacidad Vital normal es de 65 - 75 ml/kg, sin embargo cuando esta se encuentra alrededor de 10 ml/kg, se ha determinado que es suficiente para mantener una respiración espontánea adecuada.

Una vez determinado que el paciente es capaz de lograr una oxigenación adecuada faltaría por demostrar si puede mantener niveles adecuados de CO2 durante la respiración espontánea, lo cual depende de tres elementos fundamentales:
Estímulo respiratorio central adecuado.
Suficiente parénquima pulmonar para lograr efectivo intercambio gaseoso.
Resistencia y potencia necesaria para mantener un volumen minuto aceptable con un esfuerzo respiratorio normal.

Ventajas

• Disminuye la necesidad de sedación y parálisis muscular. 
•  Evita la lucha del paciente con el ventilador. 
•  Corrección progresiva de la PCO2 que evita la alcalemia respiratoria que aparece al iniciar la respiración espontánea. 

Desventajas: 

• A medida que disminuyen las ventilaciones mandatorias se produce un aumento del trabajo respiratorio y el consumo de O2 que pueden llevar a la fatiga muscular. 
•  Adaptación del paciente al ventilador lo cual constituye su principal desventaja para el destete.

Método

Se han descrito dentro las formas de ventilación mandatoria el uso de la ventilación con volumen minuto mandatario que teóricamente facilita el destete al permitir un volumen minuto constante del paciente pero no hay reportes de trabajos donde se emplee esta forma como método de destete y además, presenta todos los inconvenientes ya descritos para esta modalidad ventilatoria. 

Presión Soporte

Se ha convertido en uno de los métodos más extendidos y universales para el destete y su principal utilidad es en aquellos pacientes con bajo nivel de cooperación, pocas posibilidades de vigilancia directa y en casos de VM prolongada en las que han fallado otros métodos. 

Permite al paciente controlar la profundidad y frecuencia de sus respiraciones generando presiones negativas que tienden a contrarrestar la resistencia de los circuitos del ventilador y el tubo ET. Al compararse la presión de Suspensión de la ventilación mecánica (destete) Temas de Ventilación Mecánica 215 soporte de 20,10 y 5 cm H2O se determina menor aumento del trabajo respiratorio en relación con otros métodos como CPAP y tubo en "T" siendo esta una de sus ventajas principales. Para determinar la presión de soporte Optima para iniciar el destete se han hecho mediciones electromiograficas que determinan que el nivel Óptimo corresponde al 70% de PI máx y esto parece ser un indicador útil para el destete. En este estudio se determina que la presión optima estuvo alrededor de los 14 cm H2O.

Se habla de un destete fallido, cuando ocurren algunas de las tres situaciones siguientes:

1. Fracaso de la desconexión: suspensión anticipada del ensayo de respiración espontánea por aparición de signos clínicos o criterios de interrupción.

2. Reintubación: cuando es necesario iniciar un nuevo episodio de VM después de 36 horas de que el paciente haya sido extubado. 

3. VM prolongada: imposibilidad de destetar al paciente en un periodo mayor de 30 días. Es opinión de la mayorÌa de los autores en la actualidad que las probabilidades de un destete satisfactorio son independientes a la técnica utilizada y son determinadas casi exclusivamente por la naturaleza del evento que obligó al empleo de la VM y el estado cardiorrespiratorio previo del paciente.

El mantenimiento de una respiración adecuada depende de la interrelación de los siguientes elementos: 

1. Impulso ventilatorio central. 

2. Estímulo aferente adecuado a través del nervio frénico.

3. Capacidad de los músculos respiratorios. 

4. Poscarga en el sistema respiratorio. 

5. Hemodinamia.

BIBLIOGRÁFIA

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• Ventilación Mecánica Neonatal.(2013).Recuperado en : https://es.slideshare.net/neonatologiaonline/mdulo-3-ventilacin-mecnica-neonatal
• Guía para el Manejo de la vía aérea Durante la extubación. (2012). disponible en :http://anestesiar.org/2012/guias-para-el-manejo-de-la-via-aerea-durante-la-extubacion-parte-1
•  Muñoz,V. Calvo, L.  Ramírez, M. F.  Arias, M. Villota, M. Wilches, E. Soto, R. (2014). Prácticas de destete ventilatorio en las unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Cali. Recuperado de: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v26n2/0103-507X-rbti-26-02-0137.pdf